Sclerosi Multipla

La sclerosi multipla è una malattia neurodegenerativa demielinizzante, cioè con lesioni a carico del sistema nervoso centrale. Per molti anni è stata considerata una malattia della sostanza bianca del sistema nervoso centrale, tuttavia un numero crescente di studi ha dimostrato anche un coinvolgimento della sostanza grigia.

Nella sclerosi multipla si verificano un danno e una perdita di mielina in più aree (da cui il nome «multipla») del sistema nervoso centrale. Numerose evidenze sia cliniche che sperimentali indicano che alla base della SM vi è una reazione del sistema immunitario che scatena un attacco contro la mielina Tale attacco consiste in un processo infiammatorio che colpisce aree circoscritte del sistema nervoso centrale e provoca la distruzione della mielina e delle cellule specializzate, gli oligodendrociti, che la producono. Queste aree di perdita di mielina (o «demielinizzazione») dette anche “placche”, possono essere disseminate ovunque negli emisferi cerebrali, con predilezione per i nervi ottici, il cervelletto e il midollo spinale.

Alla base della SM dunque vi è un processo di demielinizzazione che determina danni o perdita della mielina e la formazione di lesioni (placche) che possono evolvere da una fase infiammatoria iniziale a una fase cronica, in cui assumono caratteristiche simili a cicatrici, da cui deriva il termine «sclerosi».

 Nel mondo si contano circa 2,5-3 milioni di persone con SM, di cui 600.000 in Europa e circa 114.000 in Italia. La distribuzione della malattia non è uniforme: è più diffusa nelle zone lontane dall’Equatore a clima temperato, in particolare Nord Europa, Stati Uniti, Nuova Zelanda e Australia del Sud. La prevalenza della malattia al contrario sembra avere una progressiva riduzione con l’avvicinarsi all’Equatore.

La SM può esordire a ogni età della vita, ma è diagnosticata per lo più tra i 20 e i 40 anni e nelle donne, che risultano colpite in numero doppio rispetto agli uomini. Per frequenza è la seconda malattia neurologica nel giovane adulto e la prima di tipo infiammatorio cronico.

La causa o meglio le cause sono ancora in parte sconosciute, tuttavia le evidenze scientifiche indicano che la malattia origina da una combinazione di fattori ambientali e fattori genetici, pertanto la SM appartiene al gruppo delle malattie multifattoriali, patologie complesse la cui natura è legata a questa doppia componente.

In questi ultimi anni la ricerca ha fatto grandi passi nel chiarire il modo con cui la malattia agisce, permettendo così di arrivare a una diagnosi e a un trattamento precoce che consentono alle persone con SM di mantenere una buona qualità di vita per molti anni. La SM è complessa e imprevedibile, ma non riduce l’aspettativa di vita, infatti la vita media delle persone ammalate è paragonabile a quella della popolazione generale.

LE CURE

Sono di recente approvazione due nuovi farmaci come farmaci immunomodulatori rivolti ad una riduzione di frequenza delle ricadute e al rallentamento della progressione della sclerosi multipla:

Ocrelizumab (Ocrevus®): Un anticorpo monoclonale diretto contro la proteina CD20 che si trova sulla membrana dei linfociti B. Ocrevus é il primo  trattamento in assoluto per la sclerosi multipla primariamente progressiva (SMPP) ed ha segnato un punto di svolta ne trattamento della Sclerosi multipla.

Il farmaco, che é un  trattamento particolarmente efficace e sicuro per la SM recidivante, è visto come un game-changer (farmaco rivoluzionario) da molti esperti del settore.

Sembra essere molto efficace anche nella SM recidivante-remittente e avere un buon profilo di sicurezza. Un ultimo significativo vantaggio è la sua somministrazione: bastano due infusioni all’anno.

Daclizumab (Zinbryta®): Zinbryta® (daclizumab) è un anticorpo monoclonale, una tipologia anticorpi in grado di legarsi a molecole specifiche e agire dunque con meccanismi di azione mirati. Il farmaco viene somministrato per via sottocutanea una volta al mese.

Zinbryta si lega ai linfociti T4 helper, dove blocca il ricettore dell’interleukina 2, citochina coinvolta nei processi infiammatori. È più efficace degli interferoni. Il farmaco viene somministrato per via sottocutanea una volta al mese.

Reazioni cutanee e potenzialmente seri danni epatici sono i principali effetti collaterali. Per questo motivo l’uso del farmaco è stato recentemente limitato a pazienti che non possono usare altri tipi di farmaci.

I due farmaci si aggiungono ad una serie di nuovi farmaci che hanno notevolmente ampliato la gamma di farmaci disponibili dopo 20 anni in cui prima gli interferoni e poi il glatiramer erano lo standard di terapia.

Dimetil fumarato (Tecfidera®): Farmaco orale con buona efficacia nella sclerosi multipla. E’ un derivato del normale metabolismo cellulare, con un buon profilo di sicurezza. Ha come effetti collaterali reazioni cutanee e disturbi gastrointestinali, soprattutto all’inizio della terapia. Sono prescritti regolari controlli (ogni 6-8 settimane) della conta ematica completa. Il farmaco va sospeso se si induce linfopenia sotto 500 oppure una leucopenia sotto 3000.

Teriflunomide (Aubagio®): farmaco orale con buona efficacia terapeutica. Il suo vantaggio principale è la comodità di assunzione: ma una sola capsula orale al giorno. Gli svantaggi sono la potenziale epatotossicità con la necessità di controlli mensili delle transaminasi epatiche e un tempo di eliminazione molto protratto, fino a 2 anni. Ci sono metodi per accelerare l’eliminazione del farmaco, cui si può ricorrere per esempio nel caso di una gravidanza progettata. Gravidanze impreviste dovrebbero essere evitate per il potenziale teratogeno del farmaco.

Fingolimod (Gilenya®): farmaco orale che agisce su ricettori della sfingosina-fosfato (S1-PR). Fingolimod è riservato a pazienti con decorso recidivante-remittente con elevata attività di malattia nonostante terapia con beta-interferone o glatiramer oppure a pazienti con forme di malattia gravi ad evoluzione rapida. Richiede particolari precauzioni per possibili effetti indesiderati epatici, cardiologici (iniziale bradicardia) e oculari (edema maculare). Inoltre, può raramente causare carcinomi basocellulari, leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML).

Alemtuzumab (Lemtrada®): anticorpo anti-linfociti che causa una forte deplezione dei linfociti T e B in circolo. Ha elevata efficacia, ma anche effetti collaterali frequenti e in parte seri: circa il 40% dei pazienti trattati sviluppa immunopatie tiroidee. Si sono anche verificati decessi per complicanze ematologiche e renali. La terapia richiede perciò un preciso programma di monitoraggio con controlli mensili del sangue ed esame dell’urina, che devono essere assicurati per 4 anni dopo l’ultima infusione. L’alemtuzumab può essere impiegato solo in pazienti con malattia molto attiva come definita su base clinica o radiologica. Non deve essere utilizzato in chi ha un percorso stabile o non ha segni di infiammazione attiva nella risonanza magnetica. E’ uno strumento terapeutico riservato a situazioni gravi e va somministrato dopo un’attenta valutazione clinica e informando i pazienti sui rischi connessi all’uso del farmaco.