Cefalea

Questa è la forma più comune (90% circa) di mal di testa di cui tutti hanno probabilmente sofferto almeno una volta nella loro vita. È anche conosciuta come “mal di testa normale” o “mal di testa comune”.

La maggior parte dei pazienti descrive questa patologia come una “costrizione”, come se fosse costretta in una morsa, oppure come una sensazione di “peso” sulla testa (ed in particolare alla sua sommità: il vertice). Il dolore è continuo (non pulsante) , con oscillazioni lente dell’intensità del dolore . Frequentemente bilaterale e simmetrico, ma altre volte può manifestarsi su un solo lato del  capo.

La cefalea ha durata variabile, da trenta minuti a pochi giorni, ma più di frequente dura una mezza giornata all’incirca (4-6 ore). Si può manifestare in modo sporadico (si definisce tale se la frequenza media è inferiore ad un episodio al mese) , frequente (più episodi al mese) e cronica (più di 15 giorni al mese; vedi di seguito).

Questo tipo di cefalea può essere scatenato da una varietà di cause, tra cui: cambiamento nella dieta, mancanza di idratazione idonea, modifiche nello stile di vita, malessere o sofferenza psichica (stress, ansia, depressione).

Come curare la cefalea di tipo tensivo

Il trattamento immediato al fine di lenire la sofferenza è l’uso dei comuni analgesici, facilmente reperibili in qualsiasi farmacia (ibuprofene, paracetamolo, con una preferenza per il primo).  Il trattamento cronico e/o preventivo pone una serie di problematiche per cui occorre ricorrere al consiglio medico (prevede l’uso di antidepressivi: ad esempio Laroxil, Biofeedback, etc).

La definizione di cefalea cronica quotidiana non costituisce una vera e propria diagnosi, è piuttosto una descrizione calzante per una forma di mal di testa che si manifesta 15 o più giorni al mese, per oltre 3 mesi.

È un disturbo sorprendentemente comune e circa una persona su 20 è destinata a soffrire almeno una volta della vita. È più frequente nelle donne che negli uomini e compare anche nei bambini. Per alcuni individui, il mal di testa non va mai via, ma il livello di gravità varia nel corso del tempo, passando da fasi di dolore intenso a fasi in cui il dolere si riduce.

Questa forma di cefalea include tipologie diversi che sono generalmente definite sulla base delle loro cause. Le più diffuse sono la cefalea di tipo tensivo cronica e la cefalea da uso eccessivo di farmaci. La cefalea da abuso di farmaci può costituire una trasformazione dell’emicrania o della cefalea di tipo tensivo

Se consideriamo i sintomi propri della cefalea cronica quotidiana ci si rende conto che la principale caratteristica è la notevole frequenza che assume forme variabili, ma spesso si presenta come un dolore sordo. Altri sintomi comuni, insieme al mal di testa, sono stanchezza, nausea, irritabilità e difficoltà a dormire. Talvolta il mal di testa sembra implacabile, anche se durante la giornata può cambiare di intensità. La cefalea da abuso di farmaci raggiunge spesso il culmine al risveglio.

Come curare cronica quotidiana

Il trattamento della cefalea cronica quotidiana dipende dalla diagnosi e dalla causa. Curarsi nella maniera giusta è importante e quindi è necessario ricorrere ad un trattamento di tipo medico. Tutti i tipi di cefalea cronica quotidiana possono trovare temporaneo sollievo negli antidolorifici o nelle terapie contro l’emicrania, ma in molti casi il sollievo è solo parziale e l’effetto diminuisce con il passare del tempo. Inoltre, questi farmaci a lungo andare possono provocare un peggioramento della malattia. Naturalmente, nel caso di cefalea da abuso di farmaci, si può avere un miglioramento solo attraverso la loro sospensione. L’argomento in questione (la cefalea da abuso di farmaci) è argomento poco noto al gran pubblico, per cui ritengo opportuno dare qui di seguito (in calce alle altre forme di mal di testa) qualche informazione sull’argomento ad uso divulgativo, con la speranza che ciò riduca la pratica tanto comune quanto dannosa delle auto-prescrizioni e delle assunzioni eccessive di farmaci .

L’emicrania è una patologia neurologica cronica caratterizzata da ricorrenti cefalee, generalmente monolaterale, spesso associate a disturbi del sistema nervoso autonomo. Fino a un terzo delle persone con emicrania sperimentano l’aura.

L’aura è un fenomeno neurologico focale transitorio che si verifica prima o durante il mal di testa. Esso appare gradualmente entro alcuni minuti e generalmente in meno di un’ora. I sintomi sperimentati possono essere visivi, sensoriali o motori e molte persone ne provano più di uno. Gli effetti visivi si verificano più frequentemente. I disturbi della visione spesso hanno la forma di uno scotoma scintillante (una zona, spesso puntiforme, luminoso del campo visivo) che sfarfalla. Spesso inizia nei pressi del centro della visione per poi spostarsi a zig-zag . Le aure sensoriali sono il secondo tipo più comune. Si manifesta come una sensazione di puntura di spilli su un braccio e che poi si diffonde nella zona del naso e della bocca sullo stesso lato. Una parestesia solitamente si verifica dopo che il formicolio è passato, accompagnata da una perdita del senso della posizione. Altri sintomi della fase di aura possono includere anche disturbi della parola o del linguaggio e altre manifestazioni meno comuni sempre legate al movimento.

L’emicrania è un disturbo che si manifesta con frequenza variabile: da un paio di volte l’anno a più volte la settimana. Le emicranie hanno una base genetica e di conseguenza si manifestano più frequentemente nell’ambito della rispettive famiglie. E’ una patologia frequente che arriva ad interessare, sia pure con gradi di intensità molto diversi, il 15% circa della popolazione mondiale.

La fase cruciale della patologia è quella in cui si manifesta il dolore. Generalmente questo è monolaterale, pulsante e con una intensità che va da moderata a grave. Spesso viene aggravato dall’attività fisica. In più del 40% dei casi però il dolore può essere bilaterale. Meno comunemente il dolore può verificarsi soprattutto nella parte posteriore o superiore della testa. Il dolore di solito dura dalle 4 alle 72 ore negli adulti. La frequenza degli attacchi è variabile, da pochi in una vita a molti in una settimana, con una media di circa uno al mese.

Il dolore è spesso accompagnato da nausea, vomito, sensibilità alla luce e sensibilità ai rumori. Per cui i pazienti tendono ad isolarsi in una stanza poco o affatto illuminata e nel completo silenzio. Le forme più gravi di emicrania possono durare anche più giorni e lasciano i pazienti in una condizione di prostrazione sofferenza, incapaci di svolgere le loro attività quotidiane.

Forse può essere utile dare dei percorsi terapeutici per curare un mal di testa così gravemente invalidante.

Come posso curare l’emicrania ?

Il trattamento farmacologico si differenzia a seconda che si voglia curare il singolo episodio o se si voglia attuare un trattamento preventivo finalizzato alla scomparsa, o alla diminuzione degli attacchi di emicrania.

Trattamento del singolo episodio: Il trattamento iniziale raccomandato è spesso un analgesico (come l’ibuprofene e il paracetamolo) per il mal di testa, associato a un antiemetico per la nausea. Agenti specifici come i triptani o l’ergotamina possono essere utilizzati da persone che risultano resistenti agli analgesici.

Trattamento preventivo : I farmaci preventivi sono considerati efficaci se riducono la frequenza o la gravità degli attacchi almeno del 50%.

I farmaci a scopo preventivo, con le rispettive posologie, possono essere riassunti come segue:

• amitriptilina, in monosomministrazione serale di 25–100 mg, indicata qualora coesista una cefalea tensiva, depressione, ansia, insonnia, controindicata nei soggetti con glaucoma e ipertrofia prostatica,
• betabloccanti, quali propranololo, metoprololo, atenololo, indicati qualora coesistano ipertensione e tachicardia, controindicati nella depressione, nell’asma in acuzie,
• antistaminici, quali la flunarizina(5–10 mg) e la cinarizina (75–150 mg), indicati qualora coesistano ansia ed insonnia e controindicati in casi di depressione ed obesità,
• acido valproico, da 500 a 1500 mg, richiede dosaggio plasmatico, indicato in pazienti resistenti a terapie tradizionali, controindicato in soggetti con diatesi emorragica e problemi epatici,
• topiramato, 200–400 mg.

E’ una cefalea neuro-vascolare estremamente dolorosa. Ha carattere periodico, con fasi attive alternate a fasi di remissione spontanea. Tali fasi attive vengono chiamate “grappoli” (o “cluster”). L’intenso dolore è causato dall’eccessiva dilatazione dei vasi cranici  che comprimono le terminazioni sensitive del nervo trigemino.

Questa è la forma meno comune di mal di testa. E’ una cefalea neuro-vascolare estremamente dolorosa. Ha carattere periodico, con fasi attive alternate a fasi di remissione spontanea.

La sindrome si presenta con una serie di attacchi di cefalea (grappolo o “cluster”) brevi, molto intensi, solitamente unilaterali, cotanti e non pulsanti. Tra due grappoli di attacchi il paziente può non avere cefalee anche per molti mesi o per anni. L’intenso dolore è causato dall’eccessiva dilatazione dei vasi cranici  che comprimono le terminazioni sensitive del nervo trigemino.

Ogni singolo attacco può durare da qualche minuto a due ore e può ripetersi più volte nell’arco della stessa giornata.  Ciò che è inusuale in questa patologia rispetto alle altre forme di mal di testa è che gli attacchi tendono a ripetersi alle stesse ore per tutta la sua durata del cluster. La regolarità ciclica sia del periodo del grappolo sia dei singoli attacchi ha fatto definire questa cefalea col nome di cefalea ad orologeria.

I pazienti percepiscono un dolore trafittivo molto intenso, normalmente unilaterale (raramente bilaterale), che interessa tipicamente l’occhio o la regione peri-oculare.  Il dolore  raggiunge il suo apice molto rapidamente, si mantiene costante per tutta la durata dell’attacco per poi, altrettanto rapidamente, sparire. Il livello del dolore nella cefalea a grappolo è particolarmente elevato; è stato definito come una delle più gravi forme di dolore che gli umani possano provare. Il dolore viene descritto come lancinante, trafittivo. La descrizione più comune è “pugnalate roventi nell’occhio”. Infatti il dolore è localizzato nell’area peri-oculare e retro-oculare. Il sofferente risulta incapace di stare immobile e rifiuta di essere toccato o confortato: grida, piange, dondola, cammina nervosamente, si contorce, tende letteralmente a sbattere la testa contro il muro. La posizione supina risulta impossibile nella maggioranza dei casi. Pertanto la qualità della vita del paziente, soprattutto se cronico, risulta notevolmente compromessa.

Come posso curare l’emicrania a grappolo ?

Con una terapia di profilassi, che mira a prevenire i successivi attacchi.

Il trattamento sintomatico  per bloccare per bloccare l’attacco acuto o per prevenire gli attacchi susseguenti prevede l’assunzione di triptani (sumatriptan) , somministrando ossigeno puro (12 litri al minuto) per 15 minuti o con la diidroergotamina.

La terapia di profilassi , per prevenire gli attacchi, consiste di due fasi:

Prima fase: la terapia iniziale con cortisone (come il prednisone : 50/100 mg al giorno iniziali, dose da scalare entro un mese di assunzione).

Seconda fase: una terapia di mantenimento, che può durare anche anni a seconda dei casi. I farmaci più comunemente usati sono:

• Litio carbonato: 300 mg per via orale per 3 volte al giorno, è altamente efficace in molti casi.
• Diidroergotamina: somministrata principalmente in terapia preventiva, efficace anche durante un evento acuto. Si assume tramite spray nasale (in dose di 0,5 mg).
• Indometacina (25 mg 3 volte al giorno).

E’ una forma di cefalea – ben curabile – che colpisce le donne in età fertile proprio in occasione delle mestruazioni.

Per la diagnosi del disturbo devono essere soddisfatti due criteri:
– la regolarità, in quanto la cefalea si deve manifestare almeno per 2-3 cicli mestruali consecutivi;
– la puntualità rispetto al ciclo: la cefalea si deve manifestare nei primi due giorni della mestruazione, con un margine di tolleranza di due giorni prima e di tre giorni dopo.

Va differenziata la cefalea mestruale “tensiva” dall’emicrania semplice e dall’emicrania “con aura” (la più complessa).

L’emicrania catameniale interferisce in misura significativa con la qualità della vita e provoca disabilità funzionale nella maggior parte delle donne che ne soffrono; il fattore predisponente più accreditato è la caduta dei livelli ormonali, in particolare estrogenici, che caratterizzano la mestruazione.

Per affrontare bene i disturbi catameniali, che si presentano solo durante il ciclo mestruale, è bene indagare e correggere i fattori causali.

Tra i fattori predisponenti, è necessario ridurre i livelli generali di infiammazione, con sani stili di vita: otto ore di sonno; alimentazione sana; niente fumo, alcol o droghe; movimento fisico quotidiano regolare (anche una passeggiata veloce quotidiana per 30-45 minuti è preziosa).

Tra i fattori precipitanti, visto che la cefalea è scatenata dalla caduta dei livelli estrogenici, può essere utile stabilizzare i livelli di estrogeni con una pillola contraccettiva estroprogestinica in continua (“regime esteso”), purché si tratti di cefalea catameniale semplice o tensiva, ma non di emicrania con aura, per la quale gli estroprogestinici sono controindicati a qualsiasi età.

In quest’ultimo caso, sono indicati i contraccettivi solo progestinici.

La prima considerazione da fare é che la maggior parte delle persone tende a non dare importanza al mal di testa, anche quando questo si presenta in modo ripetitivo, senza sapere che il mal di testa può costituire un segno clinico di una patologia più seria (un tumore, ad esempio).

Una ulteriore considerazione concerne l’atteggiamento assunto da chi, rilevando che gli episodi di mal di testa si verificano più frequentemente o che sono diventati più severi, si auto-prescrive dosi sempre maggiori di farmaci antidolorifici, senza tener conto che l’eccesso di farmaci (sia come dosaggio che come continuità di trattamento) può causare danni al nonché gravi.

Se hanno ripetuti episodi di mal di testa, si dovrebbe:

• Consultare il proprio medico:non fate auto-diagnosi!, consulta invece il tuo medico di fiducia o uno specialista, per verificare se il mal di testa è un disturbo “primitivo” (e curarlo quindi come tale), ovvero se esso è un sintomo di una patologia più seria. Per agevolare il medico nel suo lavoro dovete fornirgli il maggior numero possibile di informazioni sulla patologia (esordio, frequenza delle crisi di mal di desta, durata di esse, etc). E’ molto opportuno tenere un “diario” dei mal di testa, su cui riportare le caratteristiche di tutti gli episodi di mal di testa. Tale diario sarà di grande utilità al medico per una migliore definizione diagnostica e per identificare una più efficace strategia terapeutica
• Bere molti liquidi:Molti mal di testa sono il risultato della disidratazione. Assicurati di bere molta acqua, come se si trattasse di una “terapia”  naturale per alleviare i sintomi,  prima di ricorrere all’uso di farmaci antidolorifici.
• Utilizzare compresse calde o fredde sul dolore:caldo e freddo possono aiutare ad alleviare i sintomi dolorosi causati dal mal di testa. Sedevi tranquillamente,  applicate compresse calde o fredde (borse di acqua calda o borse di ghiaccio) sulla zone dolente della testa e i sintomi dolorosi di ridurranno.

Qualsiasi farmaco si assuma per tenere sotto controllo i sintomi del mal di testa, quando assunto troppo spesso può indurre una cefalea da abuso di farmaci.

Aspirina, paracetamolo, ibuprofene, codeina: di fatto, tutti gli antidolorifici, anche quelli da banco, si associano a questo tipo di problema e ciò non riguarda solo gli antidolorifici. I farmaci per il trattamento specifico dell’emicrania possono anch’essi causare questa reazione se usati con eccessiva frequenza. Questi farmaci sono i triptani e soprattutto l’ergotamina.

Una forma simile di mal di testa (sebbene non strettamente una cefalea da uso eccessivo di farmaci) può essere provocata dall’assunzione di troppa caffeina. Le fonti usuali di caffeina sono il caffè, il tè o le bevande a base di cola, ma possono essere anche compresse a base di caffeina o molti analgesici.

Il modo in cui questa forma di cefalea si sviluppa è sconosciuto e può essere differente in relazione alla natura del farmaco. I triptani e l’ergotamina possono causare un cosiddetto effetto “rebound”, con un mal di testa che si ripresenta dopo che l’azione del farmaco è svanita. Si ritiene che, nel tempo, gli analgesici causino un cambiamento nei meccanismi del cervello preposti al controllo del dolore: essi si assuefanno agli effetti del medicinale così che si ha bisogno di assumerne dosi sempre più alte.

Per la maggioranza dei pazienti con cefalee occasionali, gli analgesici sono un trattamento sicuro ed efficace. Tuttavia, la cefalea da abuso di farmaci può insorgere in chiunque faccia uso di una terapia contro il mal di testa per oltre tre giorni alla settimana. Di solito, il paziente inizia ad accusare attacchi occasionali di cefalea di tipo tensivo o (più comunemente) di emicrania.

Per motivi diversi, ad un certo punto le cefalee iniziano a divenire più frequenti. Questo può accadere attraverso un’evoluzione naturale o perché è insorta un’altra forma di cefalea, probabilmente dovuta a stress o dolore muscolare.

L’aumento del mal di testa porta ad accrescere la dose di farmaci per cercare di controllare i sintomi, fino al punto in cui entrambe le forme di cefalea compaiono quotidianamente. Molti pazienti che si trovano in questa situazione sono consapevoli di assumere più farmaci del dovuto e cercano di ridurre la dose: ciò causa una sindrome da sospensione che peggiora il mal di testa e porta nuovamente ad alzare la dose dei medicinali. È facile capire come questo diventi un circolo vizioso che è difficile interrompere. Non importa quanti medicinali si assume, se assume regolarmente la dose massima di antidolorifici solo uno o due giorni la settimana, è difficile che sviluppi una cefalea da abuso di farmaci; al contrario, se assume anche solo due pastiglie per troppi giorni di seguito ecco che il mal di testa peggiora immediatamente. È la frequenza con cui si assume il farmaco in un determinato lasso di tempo che causa il problema.

Cosa potrebbe accadere se il paziente decidesse di continuare coll’assunzione dei farmaci come prima. Se l’abuso del farmaco è la causa dei frequenti mal di testa, continuare come al solito non è una scelta adeguata. I mal di testa diverranno sempre più frequenti e non risponderanno agli antidolorifici o ai farmaci preventivi. Alla fine il paziente, con il suo comportamento farà più che altro un danno a se stesso, al suo fegato e ai suoi reni.

Per ovviare a questa prospettiva si impone una strategia per sospendere il farmaco che l’ha indotta ma di cui è, in qualche modo, dipendente. Vediamo come.

Cosa posso curare la cefalea da abuso di farmaci?

Il solo modo di curare questa forma di cefalea è sospendere gradualmente il farmaco che l’ha indotta. Studi clinici mostrano che la maggioranza dei pazienti che attuano questa procedura migliora notevolmente sebbene possano trascorrere anche tre mesi prima di vedere i benefici.

Anche se i mal di testa continuano nonostante l’interruzione del farmaco, il fatto di aver chiarito la causa porta ad una migliore risposta alla terapia specifica. È possibile sospendere il farmaco sia bruscamente sia riducendo gradualmente le dosi nell’arco di 2-3 settimane. Qualsiasi metodo si scelga, è importante che durante l’intero periodo di sospensione beva molti liquidi (evitando però di assumere più caffeina). Se opta per una sospensione brusca, quasi sicuramente avrà sintomi da astinenza quali peggioramento del mal di testa, nausea, forse vomito, ansia e difficoltà a dormire, che faranno la loro comparsa entro 48 ore e potranno durare al massimo per 2 settimane.

Tuttavia una sospensione graduale è più suscettibile di fallimento probabilmente perché richiede tempi più lunghi. È importante anche valutare quando iniziare la sospensione evitando di farlo, ad esempio, poco prima di un evento importante. Avvertire l’ambiente di lavoro che si potrebbe non essere in grado di andare a lavorare per alcuni giorni.